Перед своим самоубийством в 2020 году стримерша Оланна опубликовала заявление о вмешательстве в жизнь самоубийц, в котором говорится, что “депрессивные [люди] изо всех сил пытаются достучаться до самых близких, опасаясь, что к ним придут полицейские и запрут их против их воли”, оставив их “наедине со своими темными мыслями”. Они, по ее словам, “застряли, потому что не хотят оказаться в ловушке, где им будет только хуже”.
“В этом нет ничьей вины”, — добавила она незадолго до своей смерти. Но разве это не так?
В настоящее время во многих частях мира наказанием за суицидальное поведение является принудительное совершение; то есть, хотите вы того или нет, вас госпитализируют. Здесь, в Соединенных Штатах, это часто принимает форму приказа о гражданских обязательствах. Субъекты также могут ожидать других потенциальных наказаний, таких как лишение прав на оружие, лишение возможности служить в армии и, косвенно, возможно, даже потеря работы, академического положения, финансовой стабильности и опеки над детьми, и это лишь некоторые из них.
Массовое вмешательство в жизнь самоубийц — это вопрос культуры и государственной политики. Сторонники говорят, что это необходимая мера, спасающая жизнь, даже если человек, подвергшийся ей, в данный момент этого не ценит. Критики говорят, что это усугубляет проблему, ухудшая положение тех, кто находится в кризисе, уча их и других не протягивать руку помощи, пока не стало слишком поздно.
В связи с общим ростом гражданской активности за последние несколько десятилетий уровень самоубийств растет. Защитники гражданских обязательств предполагают, что ситуация была бы еще хуже без применения наказания, но есть много веских причин, указывающих на то, что это не так.
Несмотря на то, что помещение людей в психиатрические учреждения против их воли якобы призвано помочь, оно наносит больше вреда, чем пользы. Процесс психиатрического принуждения рассматривается большинством выживших как дегуманизирующий. Последствия для психического здоровья и социальные последствия для тех, кто сообщил о принуждении, были в подавляющем большинстве негативными. Страх может доминировать в их переживаниях в принудительной среде, побуждая людей подавлять эмоции до уровня, который считается достаточно стабильным для высвобождения. (Это также может происходить по доверенности, когда, если люди знают, с чем они столкнутся, если откроются, они могут избежать этого.) На и без того поспешный процесс диагностики также может повлиять крайний стресс совершившего самоубийство субъекта, чей кризис, если он существовал во время совершения самоубийства, усугубился; и чье необходимое доверие к психиатру трансформируется в потребность вести себя нормально, чтобы спастись.
Все это для многих учит их тому, что их чувства постыдны, их нужно наказывать, скрывать, подавлять… вот почему после госпитализации уровень самоубийств стремительно растет. Исследование 2014 года показало, что увеличение контактов с психиатрическим персоналом было массовым фактором риска смерти в результате самоубийства при анализе тысяч завершенных самоубийств. В то время как те, у кого изначально больше нарушений, вероятно, чаще контактируют с психиатрическим персоналом, авторы полагают, что госпитализации, особенно если они были недобровольными, представляют собой существенный независимый фактор риска. В исследовании и сопроводительной редакционной заметке указано, что травма и стигматизация, присущие психиатрической госпитализации, были настолько значительными, что, вероятно, стали причиной некоторых самоубийств. Как прокомментировал Роберт Уитакер в статье на сайте “Абсолютный запрет», «[Датское исследование пришло к выводу], что ‘казалось бы разумным, например, при прочих равных условиях рассматривать человека без депрессии, проходящего психиатрическое обследование в отделении неотложной помощи, как подверженного гораздо большему риску [самоубийства], чем человека с депрессией, которого лечили только по месту жительства”.
Единственным исследованием в моем поиске, которое дало неоднозначные результаты в отношении недобровольной приверженности, было исследование 2006 года, в котором они не проводили различия между людьми, которые были вынуждены, и теми, кто не был, что запутало ситуацию. (“Непроизвольное” означает обращение с субъектом так, как будто он находится в бессознательном состоянии; то есть, хочет человек этого или нет, с ним будут обращаться.) “Оглядываясь назад, от 33% до 81% пациентов считают госпитализацию оправданной и / или лечение полезным”. Однако самое главное, что следует отметить, это то, что большинство людей (52-72%), участвовавших в исследовании, согласились с тем, что их госпитализировали, когда это происходило, а это означает, что они, вероятно, добровольно отправились бы туда, независимо от задержки. До сих пор нет доказательств какой-либо пользы для людей, которые не были согласны с их “лечением”, равно как и ни одного рандомизированного или контролируемого исследования, показывающего пользу принудительной приверженности.
Если кто-то все еще не убежден, что принудительная госпитализация является независимым фактором риска, есть дополнительные доказательства с большим количеством контрольных данных, указывающих на то, что методы принуждения независимо повышают суицидальность. Например, даже если суицидальность отсутствовала при поступлении, суицидальное поведение усиливается после госпитализации, особенно если госпитализация была принудительной. The smoking gun — это исследование 2019 года из Harvard Review of Psychiatry, которое показало, что у госпитализированных пациентов было значительно больше попыток самоубийства и смертей по сравнению с клинически сопоставимыми пациентами, которые этого не делали.
Другая проблема заключается в том, что самоубийства, как известно, трудно предсказать даже профессионалам психиатрической индустрии. Это было показано десятилетиями, как подытожено в “Отчете об улучшении результатов в области психического здоровья” за 2023 год от Юридического проекта по правам психиатров со ссылкой на мета-анализ 50-летних исследований за 2017 год. Данные новых обширных исследований также показали, что трудно предсказать причинение себе вреда и самоубийство. Обзор 2020 года в The Lancet показал, что “оценку риска не следует рассматривать как способ прогнозирования будущего поведения и не следует использовать как средство назначения лечения”, отчасти потому, что “эффективность инструментов риска в прогнозировании самоубийства или членовредительства ограничена”. И лица, осуществляющие уход, и пациенты сообщали об “отсутствии ясности в отношении того, что делать в кризисной ситуации”.
Людям также трудно предсказать это по себе, поскольку суицидальные мысли редко приводят к самоубийству (<1 из 14 человек с попытками суицидальных мыслей в течение следующих 2 лет). Часто человек просто испытывает сильную эмоциональную боль и подсознательно ищет поддержки; более того, даже если в глубине души он хочет умереть, трудно предсказать, когда он действительно доведет дело до конца. Никогда не проводилось контролируемого исследования, не говоря уже о рандомизированном контролируемом исследовании, свидетельствующем о том, что эта практика помогает пациентам, подвергшимся принуждению, не говоря уже о населении в целом. (Нужно учитывать людей с суицидальными наклонностями, которые намеренно избегают быть пойманными, чтобы не стать мишенью.) Пациенты, утверждающие, что им помогают методы принуждения, могут испытывать эффект плацебо, поскольку попытки самоубийства и смертельные случаи очень трудно предвидеть.
Отсутствие доказательств эффективности самоубийств характерно для всех стран, даже тех, где условия лучше, чем в Соединенных Штатах. В местах, где применение ограничений, принудительное раздевание / другие виды сексуального насилия и конфискация телефонов встречаются реже, до сих пор не было качественных доказательств применения принуждения при поступлении. По крайней мере, с помощью принуждения и силы в других областях медицины цель, как правило, достигается; хотя пациент может быть травмирован, сама процедура, скорее всего, функционирует так, как ожидалось. Принудительное принятие обязательств даже не достигает поставленной цели, а именно снижает вероятность самоубийства пациента.
Кроме того, в США редко соблюдаются надлежащие процедуры, а ложные показания принимаются легко; вероятно, менее 1 из 10 пациентов, содержащихся в учреждениях, соответствуют критериям для задержания. Обращение за помощью затрудняется распространенной практикой, такой как запрет на обмен контактной информацией с другими субъектами и использование личных телефонов, Интернета и записывающих устройств в психиатрических отделениях.
Принудительная госпитализация никогда не была доказательной медициной, а скорее правовым и культурным стандартом, мотивированным непониманием психических заболеваний и человеческим отчаянием. Культурам не нужно наказывать за суицидальность, чтобы иметь эффективную профилактику, и наличие такой политики вредит гораздо большему количеству людей, чем помогает. Например, в Италии, которая не использует стандарт ”угрозы для себя» в качестве основы для принятия обязательств, уровень самоубийств составляет всего 4,3 на 100 000 человек — менее трети от показателя по США, менее половины от среднемирового показателя и один из самых низких в Европе.
Возможно, эйблизм лежит в основе принудительного вмешательства, когда другие считают, что те, кого называют тяжелыми психиатрическими инвалидами, неспособны принимать собственные решения; или, что еще хуже, что комфорт других важнее последствий для самого человека. Инфантилизация или даже откровенная объективация пациентов до такой степени не наблюдается ни в одной другой области медицины.
Как отмечается в “Отчете об улучшении результатов в области психического здоровья”, Организация Объединенных Наций не поощряет дискриминацию по признаку инвалидности в отношении пациентов с предполагаемыми психиатрическими нарушениями. Всемирная организация здравоохранения соглашается. Обе организации призвали к запрету принудительной госпитализации на том основании, что это нарушение прав человека. Независимо от того, всегда ли самоубийство является результатом психического расстройства или нет, это не является основанием для принудительной психиатрической госпитализации. Тюремное заключение, даже если оно проводится в психиатрической клинике, не является гуманным методом вмешательства.
Жертвы принудительных действий обычно сравнивают это с изнасилованием. Легко увидеть сравнения. То, что должно быть по обоюдному согласию и доверию, превращается в царство террора. Если субъекта принуждают к проявлению признаков благоприятного реагирования, это воспринимается как доказательство того, что это не было реальным нарушением. Данные могут показывать, что вариант каждого из них (то есть госпитализация и половой акт) по обоюдному согласию полезен для психического здоровья в идеальных обстоятельствах, но было бы грубым неправильным применением указанных данных предполагать, что они обобщают, когда речь идет о принуждении. Верно как раз обратное. Более того, врожденное неуважение может способствовать возникновению самого опыта принуждения. Например, представьте, что вы обожаете своего партнера и хотите быть с ним близки. Это вполне может измениться, если они скажут, что ваше мнение не имеет значения, и займутся с вами сексом независимо от того, что вы думаете; секс будет непроизвольным. Отсутствие уважения, присущее таким инсинуациям, по своей сути оскорбительно и наносит ущерб отношениям по их сути. То же самое верно и для невольных обязательств.
То же самое можно сказать и о принудительном вмешательстве в борьбу с наркотиками. Для сравнения, есть некоторые доказательства того, что умеренное употребление алкоголя может принести пользу здоровью; однако, можно ли то же самое сказать о пьянстве под давлением сверстников или откровенном пьянстве? Это маловероятно, как в случае с сексуальной активностью в сравнении с изнасилованием. Следовательно, результаты исследования всегда должны использоваться в надлежащем контексте при обсуждении вмешательств; принудительное употребление наркотиков — это не то же самое, что употребление наркотиков по обоюдному согласию. Фактически, даже амбулаторные CTO имеют существенные международные доказательства против их использования в систематических обзорах и метаанализах. Это неудивительно для любого, кто понимает надлежащее лечение психических заболеваний и его жизненно важную связь с гуманизацией и доверием.
Главный вопрос заключается в следующем: почему люди не хотят ”помощи»? Почему нужно заставлять ”помогать»? Ответ часто кроется в предоставляемых услугах и используемых методах. Вместо изоляции, постановки диагноза, употребления наркотиков и электрошока, тюремного заключения людям часто нужны реальные решения жизненных проблем, такие как трудоустройство, человеческие связи и согласованные способы избежать сложных ситуаций, связанных с насилием. Это особенно верно, когда пациенты знают, что лечение, которое им вероятно назначат, доказано, что оно увеличивает суицидальность. Гуманизация наиболее необходима во времена, когда страдания людей достигают максимума. Люди не предпочитают, чтобы им втолковывали, что их страдания вызваны дефицитом психиатрических препаратов, особенно если у них был опыт работы с психиатрией, который создал или усугубил их проблемы.
Исследуя сферу психического здоровья и злоупотребления в ней с помощью гражданских обязательств, журналист Роб Ваймонд обнаружил, что организации, которые открыто выступали против позиции ВОЗ и ООН, такие как Американская психиатрическая ассоциация, NIMH и другие, не смогли предоставить качественные данные о результатах, свидетельствующие о пользе принудительного обязательства или лечения. Исследования по этим темам в подавляющем большинстве случаев не показывают никакой пользы — эти практики травмируют и приводят к суициду, а не исцеляют. В медицине существуют и другие принудительные методы лечения, такие как вакцинация детей и лечение пациентов с сердечным приступом; однако они используются, потому что они эффективны и впоследствии оценены большинством пациентов. Ни то, ни другое не относится к тем, кого принудительно помещают в психиатрическую больницу, и чем более принудительным является опыт, тем хуже, как правило, результаты.
Из-за суицидогенных травм, террора и медицины на руках гражданских активистов кровь. Гуманизация и чувство контроля необходимы больше всего, когда человек чувствует, что они потеряли всякий смысл. Когда предполагаемые ответы оказались не только нарушениями прав человека, но и несостоятельными с медицинской точки зрения, с ними нужно покончить. Сухой закон и война с наркотиками уже давно связаны с ростом смертности от передозировки из-за стигматизации, страха и отсутствия законных ресурсов, основанных на согласии. Аналогичным образом, эпидемию самоубийств можно обоснованно отнести, по крайней мере частично, к войне с самоубийствами. Дополнительные факторы, такие как травматическая госпитализация и многие суицидогенные препараты сами по себе, только усугубляют ситуацию. Как утверждает доктор Питер Гоцче, “Принудительное лечение убивает пациентов”.
